附件2

留守儿童基本情况登记表

填报单位：（盖章） 填报日期：

儿童基本信息	姓 名
性别
出生日期
民族
公民身份号码
是否登记户口	是( 否(
户籍地址	XX省（自治区、直辖市）XX地（市、州、盟）XX县（区、市、旗）+详细地址
现居住地	XX省（自治区、直辖市）XX地（市、州、盟）XX县（区、市、旗）+详细地址
监护情况	较好( 一般( 较差(
父或母无监护能力( 受委托照护人照护能力不足( 无人监护(
健康状况	健康( 残疾( 重病( 慢性病( 心理/行为异常(
免费接受基本公共卫生服务	0-6岁儿童健康管理服务	已接受( 未接受(
0-36个月儿童中医药健康管理服务	已接受( 未接受(
纳入医保情况	已纳入医保( 未纳入医保(
残疾类别	无( 视力残疾( 听力残疾( 言语残疾( 肢体残疾( 智力残疾(

精神残疾( 多重残疾(（多重残疾的需列明多个具体残疾类别）
残疾等级	无( 一级( 二级( 三级( 四级(
接受康复救助情况	是( 否(
就学情况	学龄前( 小学( 初中( 高中(

中等职业教育( 特殊教育(

无就学能力( 失学(	就读学校
学业状况	在读( 辍学( 休学(

毕业( 结业( 肄业(	是否学校寄宿	是( 否(
父母基本信息	父亲
母亲
公民身份号码
公民身份号码
联系方式
联系方式
户籍地址
户籍地址
现居住地
现居住地
父母双方同时外出	是( 否(	父母一方外出、另一方无监护能力	是( 否(
委托照护状况	有无受委托照护人	有( 无(	与儿童关系	爷爷( 奶奶( 外公(

外婆( 其他(	联系方式
受委托照护人姓名
公民身份号码
户籍地
现居住地
家庭生活情况	家庭困难情况	无( 低保家庭( 特困家庭( 低保边缘家庭( 刚性支出困难家庭(

防止返贫监测家庭( 其他 (
生活保障情况	无( 低保( 特困( 急难社会救助( 孤儿基本生活保障(

事实无人抚养儿童基本生活保障( 残疾人两项补贴(

生活无着流浪乞讨人员救助( 慈善帮扶( 其他(